洱源县人民政府办公室关于印发《洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助工作实施方案（试行）》的通知（洱政办通〔2021〕26号）

 

各乡镇人民政府，县级各有关部门：

《洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助工作实施方案（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

 

 

 

洱源县人民政府办公室      

2021年12月31日       

（此件公开发布）

 

洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助工作实施方案（试行）

 

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，进一步加强医疗救助与基本医疗保险制度的有效衔接，增强医疗救助托底保障功能，切实减轻城乡困难群众医疗费用负担，有效防止“因病致贫、因病返贫”问题发生，规范医疗救助资金管理，提高资金使用效率，根据《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）、《云南省医疗保障局关于进一步做好云南省城乡医疗救助工作的通知》（云医保〔2019〕128号）、《大理州深化医疗保障制度改革任务分工方案》和《大理白族自治州人民政府办公室关于印发大理州城乡医疗救助州级统筹实施意见的通知》（大政办通〔2021〕80号）等相关规定，结合我县实际，制定本工作实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神和省委、州委、县委历届全会精神，坚持以人民健康为中心，尽力而为、量力而行，坚持整体设计、统筹规划，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，建立健全临时医疗救助工作机制。加强对城乡低收入家庭成员、重病患者、纳入动态监测预警的城乡易致贫返贫人员、突发严重困难家庭户（家庭人员）等以及符合县人民政府和上级人民政府有关规定的其他特殊困难人员，开展实施“一事一议”临时医疗救助工作，最大限度惠及贫困群众，增强贫困群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

坚持托底线、救急难、可持续；坚持突出重点、分类施救、专款专用、强化监督；坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；坚持政府主导、医保主管、部门配合、社会参与；坚持州级统筹、属地管理、各负其责；坚持信息集中、提高效率、方便群众。

三、“一事一议”临时医疗救助内容

（一）临时医疗救助对象

临时医疗救助对象应为已参加城乡居民医疗保险的洱源县城乡居民，具体为以下五类人员：

1.城乡低收入家庭成员；

2.普通家庭成员中重病患者；

3.纳入动态监测预警的城乡易致贫返贫人员；

4.突发严重困难家庭户（家庭人员）；

5.符合县人民政府和上级人民政府有关规定的其他特殊困难人员。

对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），最低生活保障对象和一、二级重度残疾人，三级智力和精神残疾人员经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助后个人自付费用仍然较重的，可通过“一事一议”临时医疗救助政策给予二次救助。

（二）临时医疗救助政策

全县实行统一的临时医疗救助政策，在救助对象参加城乡居民基本医疗保险的基础上，坚持以住院救助为主，兼顾特慢性门诊医疗救助，并以临时救助、慈善援助为补充。并根据上级医疗保障部门规定和基金结余情况，对城乡医疗救助的救助对象、范围、标准等适时调整。

1.符合临时医疗救助对象的城乡居民，对其政策范围内住院和特慢性门诊费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险理赔、其他社会救助后的个人自付部分，在一个自然年度内，单次或累计救助起付线为5000元，超过部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为5万元/人。

2.符合通过临时医疗救助政策给予二次救助的城乡居民，对其政策范围内住院费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险理赔、其他社会救助后的个人自付部分，在一个自然年度内，单次或累计救助起付线为3000元，超过部分按70%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为5万元/人。

未在医疗保险协议定点医疗机构就诊的或不符合医保支付范围的不予救助。符合多种救助条件的，按照“就高”原则给予救助，不得重复享受。过渡期内脱贫户人口的医疗救助政策按照健康扶贫医疗保障的有关规定执行，保持现行主要帮扶政策总体稳定。因突发疫情、自然灾害等紧急情况造成的急、危、重症病人医疗救助，由县人民政府或上级部门统筹研究纳入保障范围。

（三）“一事一议”临时医疗救助的时间界限

对符合临时医疗救助对象在2021年1月1日（跨年度住院的以出院时间为准）以后发生的政策范围内住院和特慢病门诊医疗费用，纳入救助核算范围。

（四）资金渠道

实施“一事一议”临时医疗救助的资金渠道，一是中央、省、州下拨的医疗救助专项资金；二是县级财政列入年度预算的医疗救助资金；三是鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民实施医疗救助予以捐赠的资金。

（五）服务管理

1.临时医疗救助统一执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施标准等目录。

2.对符合实施“一事一议”临时医疗救助的救助对象，凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、医疗费用汇总清单、身份证等资料，由困难家庭提出申请，通过所在村（社区）、乡镇提出审核意见，填报相应审批表，上报县乡村振兴局审查并统一出具审核认定意见，报县医保中心审核、县医保局审批后，由县医保中心及时拨付。

3.城乡居民医疗救助定点医疗机构与城乡居民医疗保险定点医疗机构要一致。要建立健全激励约束、考核评价和动态管理机制，将医疗救助工作一并纳入医保协议定点医疗机构考核管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

4.临时医疗救助经办服务工作要严格业务流程，规范业务管理，在办理过程中要建立电子台账和纸质台账，规范做好相关业务档案资料的归档管理工作。

四、“一事一议”临时医疗救助的流程

（一）个人申请。由救助对象本人或家属成员提出“一事一议”临时医疗救助申请，填写《洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助工作申请表》（附件1）。

（二）乡镇初审。由申请救助对象所在村（居）委会、乡镇人民政府对救助对象申请事项及时开展调查核实，进行初审，并对初审后符合救助条件的救助对象在村（居）委会进行公示（公示期为5天），并填报《洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助调查审核表》（附件2），加注初审意见。

（三）部门认定。乡镇人民政府进行初审后，报县乡村振兴局审查审核，由县乡村振兴局组织县民政局、县残联、县卫生健康局、县财政局等相关部门召开联席会议研究，统一进行审核认定，并出具审核认定意见。

（四）实施救助。经县乡村振兴局统一出具审核认定意见后的《申请表》等相关材料，报县医保中心进行资料审核，对符合救助条件的救助对象在县政府门户网站进行7天公示，公示期满无异议后，报县医保局审批，审批后由县医保中心及时实施临时医疗救助。

五、组织保障

为做好做实洱源县“一事一议”临时医疗救助工作，切实加强对城乡居民“一事一议”临时医疗救助工作的领导，成立由县人民政府分管医疗保障工作的副县长任组长，县医保局、县乡村振兴局、县民政局局长任副组长，县财政局、县民政局、县卫生健康局、县残联、县医保局、县乡村振兴局等单位分管领导及各乡镇分管副乡镇长为成员的领导小组，领导小组下设办公室在县医保局，由县医保局局长任办公室主任，县医保局、县乡村振兴局、县卫生健康业务分管局领导任副主任，办公室成员从成员单位相关股室抽调组成。

领导小组工作职责：负责对全县“一事一议”临时医疗救助工作的组织协调、统筹规划、督促指导。

领导小组办公室工作职责：负责执行领导小组安排的具体工作，相关工作部署的推动落实；负责组织协调相关县级部门和乡镇开展工作；督促指导乡镇、县级部门的相关工作。

六、部门及乡镇工作职责

县乡村振兴局：负责提供困难家庭成员、城乡低收入家庭成员的人员信息，并对人员信息情况进行核实比对；负责认定支出型贫困家庭，并将认定人员信息实时推送至医保部门；负责对纳入动态监测预警的边缘易致贫返贫户、因患重特大疾病住院存在致贫风险户以及因特殊情况需纳入临时医疗救助的对象进行审核认定；负责对符合“洱源县防返贫致贫保险协议”理赔范围的，牵头组织及时对相关参保人员进行理赔，并将理赔花名册及理赔金额报县医保局。负责组织县民政局、县残联、县卫生健康局、县财政局等相关部门召开联席会议研究，统一进行审核认定、出具审核认定意见。

县财政局：负责对县财政预算安排的医疗救助资金及时进行筹集或划拨；负责将上级安排下拨的医疗救助资金及时拨付到医疗救助资金财政专户，保障医疗救助资金及时到账；负责落实并拨付医疗救助相关工作经费；负责对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。

县民政局：负责汇总、提供年度全县困难家庭成员、城乡低收入家庭成员和因有意外事故家庭成员中享受过民政救助及临时救助的花名册及救助金额报县医保局；负责对全县低收入家庭、其它困难家庭的家庭情况进行认定，并提出认定意见；配合医保部门开展医疗救助申请家庭经济状况核查，并出具核查报告。

县卫生健康局：负责全面排查、核实全县城乡居民患病参保人员的就医情况；负责对医疗机构进行监督管理，协助医保部门指导、督促各定点医疗机构做好结算系统改造，落实先诊疗后付费制度，规范医疗服务行为，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，为医疗救助对象就医提供便捷的服务。

县医保局：负责领导小组办公室的日常事务；负责全面梳理、核实城乡居民就医报销信息，按“一事一议”临时救助政策对符合条件的救助对象实施救助工作，并及时拨付救助资金。对发生特殊申请事宜时，及时组织“一事一议临时救助”工作成员单位召开联席会议集体研究，提出处理意见后，认真执行。

各乡镇人民政府：负责对辖区内申请救助对象提供上报的家庭成员信息、患病住院情况进行调查核实；负责对申请救助对象提供上报的材料进行审查；负责对符合临时救助条件的申请对象在村（居）委会进行公示。负责将相关部门审核认定后的《申请表》、公示情况等相关材料，以及申请人的出院证、费用清单、发票复印件、结算单据等各项报销理赔救助凭据、身份证（户口册）复印件及社会保障卡复印件（如不能提供本人银行卡的请提供监护人农行卡复印件和持卡人身份证复印件，并确保卡信息状态正常）等资料收集齐全后统一交至县医保中心。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各乡镇，县级相关部门要进一步提高认识、统一思想，切实加强组织领导，密切沟通配合，有序推进各项工作，确保临时医疗救助政策落实落地。

（二）精心组织，认真实施。县医保局要切实履行职责，精心谋划、认真组织实施全县的城乡居民临时医疗救助工作，制定完善配套政策，切实加强管理与监督指导；县医保中心要认真开展城乡居民临时医疗救助经办服务工作。

（三）宣传政策，营造氛围。各乡镇、各部门要坚持正确的舆论导向，采取电视、广播、网络、报纸、手机、宣传栏等多种形式，营造全社会共同关注医疗救助工作的良好氛围。要深入群众用群众容易理解接受的语言和方式宣传解读医疗救助政策，确保群众知晓、熟悉医疗救助有关政策，有效降低群众的就医负担，逐步提高困难群众医疗保障水平。

本《实施方案》自2022年1月1日起执行，之前规定如与本《实施方案》不一致的，按照本《实施方案》执行，若上级医保部门对医疗救助工作进行统一政策调整的，则按照上级规定执行。当医疗救助资金出现收不抵支时，将另行调整政策或暂停执行。

 

附件：1.洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助”审批表

      2.洱源县城乡居民临时医疗救助“一事一议”现场核查认定表

 

解读：洱源县城乡居民“一事一议”临时医疗救助政策解读

责任编辑： 洱源县政府办公室