关于大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场“3·26”事故调查报告

2022年3月26日凌晨1时48分，大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号预制箱梁场，在拆除青果铺2号大桥右幅14-4预制箱梁内模时发生一起顶板钢内模脱落事故，致模板拆除作业人员李仕华受伤，于当日4时许经抢救无效死亡。

事故发生后，洱源县委、县人民政府高度重视，迅速启动应急预案，立即组织有关部门开展事故救援、善后处置、舆情管控和事故调查等工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县人民政府依法成立了大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场“3·26”事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理意见，并针对事故暴露出的问题提出了整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2022年3月26日凌晨1时48分，在洱源县西山乡团结村委会金涧小组地界内，昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司承建大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号预制箱梁场，在拆除青果铺2号大桥右幅14-4预制箱梁内模时，顶板钢内模突然脱落将正在箱梁内进行内模拆除作业的李仕华砸伤，现场作业人员刘正奎、李仕明发现该情况后，立即组织救援，同时报告了施工现场负责人唐武益，拨打120急救电话及110报警电话，并将伤者送往洱源县炼铁中心卫生院进行急救。当日凌晨4时许，洱源县炼铁中心卫生院医生宣布李仕华抢救无效死亡（洱源县炼铁中心卫生院抢救记录）。7时许，现场负责人唐武益同殡仪馆工作人员将死者送往洱源县殡仪馆，10时许，死者遗体送达殡仪馆。

（二）伤亡人员基本情况

李仕华，男，汉族，55岁，已婚，家住贵州省瓮安县龙塘乡尖坡村老牛尾组，于2021年12月7日进入二号梁板预制场工作，公民身份号码：5227251967XXXXXXXX。

（三）事故处置及善后处理情况

事故发生后，按照洱源县人民政府相关要求，县应急管理局、县公安局、县交通运输局、西山乡人民政府、洱源县大漾云兰高速公路建设指挥部等单位第一时间赶往事故现场，指导现场处置和善后处理工作。一是及时成立事故调查组。洱源县人民政府迅速成立了以县人民政府分管副县长任组长的大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场“3·26”事故调查组，对事故进行调查处置；二是认真开展善后工作。事故发生当日，凌晨2时45分，现场负责人唐武益及时与李仕华妻子冉X相取得联系，告知李仕华受伤。当日22时35分死者家属(妻子:冉义X，儿子:李X，儿子:李X，女儿：李凤X)及亲属共16人到达洱源。现场负责人唐武益与死者家属(妻子:冉义X，儿子:李X，儿子:李X，女儿：李凤X)及亲属共16人一同前往洱源县殡仪馆，23时35分，在死者家属看完李仕华遗体后。27日凌晨0时20分，昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司安全负责人周文金与死者家属(妻子:冉义X，儿子:李X，儿子:李X，女儿：李凤X)进行协商。2022年3月27日上午，昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司（甲方）与死者家属（乙方）达成初步共识，决定协商解决。17时许，甲方代表（授权人）周文金与乙方代表（授权人）冉义相，李享，李顺，李凤军双方通过协商达成共识，签订补偿协议书，由甲方一次性补偿乙方伤亡补偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等一切费用共计人民币121万元。三是2022年3月28日16时许，洱源县公安局法医在李X（死者李仕华的儿子）的见证下对死者李仕华进行尸检，20时许死者家属（妻子:冉义X，儿子:李X，儿子:李X，女儿：李凤X)在洱源县殡仪馆火化李仕华遗体，23时许，死者家属(妻子:冉义X，儿子:李X，儿子:李X，女儿：李凤X)将李仕华骨灰带回贵州老家安葬，善后工作妥善处置完毕。

（四）发生事故的工程建设项目基本情况

大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场位于洱源县西山乡团结村委会金涧小组地界，大漾云高速公路主线K55+843～K56+043段路基上，为大漾云高速公路的附属建设工程项目，负责为大漾云高速公路第3施工总承包部3-5项目经理部土建工程预制梁板，由云南交投公路建设第二工程有限公司大漾云高速公路3-5项目经理部负责建设和管理运行，昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司提供劳务服务。梁场长200m，宽度24m，设置底座20个（18个预制台座，2个钢筋胎架）。计划预制30米箱梁梁板312片，截至2022年3月26日，已完成梁板预制179片，剩余133片。

（五）事故相关单位基本情况

1.建设单位：大理大漾洱云高速公路有限公司。大理大漾洱云高速公路有限公司于2017年6月14日在大理白族自治州工商管理局注册成立。根据《云南省发展和改革委员会关于大理至漾濞至云龙至兰坪高速公路可行性研究报告的批复》（云发改基础〔2016〕1863号）确定。

2.施工单位：云南交投公路建设第二工程有限公司（大漾云高速公路3-5项目经理部）。2020年10月15日，云南交投公路建设第二工程有限公司与云南交投集团公路建设有限公司签订大漾云高速公路第3施工总承包部3-5项目经理部土建工程内部施工合同。2020年11月3日项目部组建成立，办公地点位于洱源县炼铁乡翠屏村委会新生邑小组旁，配备了项目经理及专门的安全管理部门和安全管理人员，成立了安全生产领导小组。云南交投公路建设第二工程有限公司持有云南省市场监督管理局核发的营业执照，云南省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书(统一社会信用代码:91530000MA6K3LKO7、法定代表人：曹康建、有效期：2025年7月17日），云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:（云）JZ安许证字[2018]000114、主要负责人：曹康建、有效期：2021年3月3日至2024年3月31日）。

3.劳务分包单位：昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司。昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司于2020年12月20日，与云南交投公路建设第二工程有限公司（3-5项目经理部）签订工程施工劳务承包合同，承担云南交投公路建设第二工程有限公司大漾云高速公路3-5项目K52+275-K62+600段青果铺1号桥、青果铺2号桥、青果铺中桥、青果铺3号桥桥梁上部构造、附属工程及相关临建工程施工任务。昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司持有昆明市官渡区市场监督管理局核发的营业执照，昆明市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书(统一社会信用代码:915301116836749354、法定代表人：周文健、有效期：2022年8月3日）、云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证(编号:（云）JZ安许证字[2010]021920、主要负责人：周文健、有效期：2022年3月17日至2025年3月17日）。2020年12月20日，云南交投公路建设第二工程有限公司（3-5项目经理部）与昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司签订工程施工劳务承包安全生产协议书。

4.监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司，统一社会信用代码：91530000713486653R，法定代表人：耿国锋，资质证号：交监公甲第488-2006号。

（六）事故现场勘查情况

2022年3月26日，事故调查组人员到现场进行了勘查，经查，“3.26”事故现场施工段为大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场，事故地点为大漾云高速公路3-5项目段桥二队二号梁场，青果铺2号大桥右幅14-4预制箱梁内15米处，属洱源县西山乡团结村委会金涧小组地界范围，东经99.773431°、北纬25.909878°，模板内模净空为：底宽547mm，高1140mm，顶宽1026mm的梯形空间。

云南交投公路建设第二工程有限公司(以下简称“甲方”)与昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司(以下简称“乙方”)友好协商，通过竞价方式，共同协作完成大漾云兰高速公路土建3-5项目经理部桥梁上部构造、附属工程及相临建工程施工任务，乙方自愿为甲方提供劳务作业，并承诺接受甲方管理。2020年12月20日签订工程施工劳务承包合同(合同编号:LW12DE052012022)。

二、事故原因

（一）直接原因

根据现场勘验情况、走访目击证人及云南省洱源县公安司法鉴定中心鉴定书（（洱）公（法医）鉴（尸体）字〔2022〕3号）尸体检验意见（死者李仕华符合钝性物体挤压致呼吸循环衰竭死亡），事故调查组认定事故的直接原因为：在拆除青果铺2号大桥右幅14-4预制箱梁内模时，顶板钢内模脱落将正在箱梁内进行内模拆除作业的李仕华砸伤，抢救无效死亡。

（二）主要原因

1.李仕华安全意识淡薄，心存侥幸，不按顺序拆除，违规冒险作业。

2.昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司安全教育流于形式，致使作业人员对安全教育培训的内容并未入脑入心；施工现场未落实安全作业规程和安全措施，未及时发现和纠正人员违规作业行为。

三、事故性质

经现场勘查，对痕迹物证进行调查取证及对事故原因进行分析，该起事故主要由劳务承包单位未建立健全安全管理各项规章制度和安全操作规程，安全生产主体责任落实不到位，内模拆除操作人员安全意识淡薄，麻痹大意、违规冒险操作，缺乏应有的安全防范意识及应急自救能力，导致一人死亡的一般生产安全责任事故（物体打击）。

四、事故责任和处理意见

（一）相关责任人员

    1.李仕华，预制箱梁内模拆除工，安全意识淡薄，不按顺序拆除，违规冒险作业。对该起事故负有直接责任和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对其不予处理。

2.唐武益，施工现场负责人，对李仕华违规冒险作业的行为未及时提醒和制止，建议昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司根据劳务合同和企业内部规定对其进行处罚。

3.周文健，昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司法定代表人未组织制定并实施本项目安全生产规章制度和操作规程；未认真督促检查本项目的安全生产工作，未及时消除安全隐患。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，由洱源县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）相关责任单位

1.昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司安全生产教育流于形式，未保证从业人员具备必需的安全生产知识和掌握本岗位的安全操作技能；未及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为；未配备合格的专职安全生产管理人员，对该起事故负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定（发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），由洱源县应急管理局对昆明嘉陆风建筑工程劳务有限公司处以60万元罚款。

2.洱源县交通运输局作为行业监管部门、西山乡党委政府作为属地监管单位，行业监管和属地监管不到位；大漾云兰高速公路3—5项目经理部对劳务分包单位安全监管不到位，负一般责任。根据《洱源县安全生产约谈实施办法（试行）》（洱安〔2021〕8号）第四条第三款的规定，由安委会负责人对行业监管部门县交通运输局、属地监管镇乡西山乡党委政府主要领导和分管领导进行约谈；对大漾云兰高速公路3—5项目经理部经理和分管安全副经理进行约谈。

五、防范措施

“3·26”事故给人民群众生命财产安全带来重大损失，教训十分深刻，下一步将采取以下措施，避免类似事故再次发生：

（一）深刻吸取事故教训。各乡镇人民政府和有关单位要举一反三，深刻吸取事故教训，正确处理安全与效益的关系，切实增强安全生产的紧迫感和责任感，认真落实党委政府和部门安全生产职责。把安全生产作为民生大事抓紧抓实，对重点环节、区域和行业要严格依法监管，严守安全底线。督促施工单位依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费，抓好员工安全意识教育、安全知识教育、安全技能教育、事故案例教育培训，保证从业人员对安全意识安全知识入脑入心，了解作业环境存在的风险和隐患，掌握事故应急处理措施，将各项安全措施落实到施工作业的每个岗位、每个环节，提升安全保障和事故预防能力。

（二）突出重点环节，加强施工作业现场安全管理。

各乡镇人民政府和有关单位要加强督查检查，项目施工单位要针对项目施工特点，加强对施工现场的检查巡查和旁站监管力量，不放过任何一个重点部位、关键环节，深化整治施工现场违章、违规现象，及时消除不安全因素，把安全生产责任制、安全管理制度和安全措施落到实处。

（三）强化责任落实，推动安全生产责任全覆盖。

各乡镇人民政府和有关单位要加强管理，督促建设单位、施工单位、监理单位要健全和完善安全生产规章制度，落实安全生产岗位责任制，加快构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业安全风险排查管控，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖。

（四）严肃查处事故责任单位和责任人员

根据《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》各部门、各企业要切实履行安全生产责任，对该起事故暴露出部分生产经营单位和人员忽视安全，安全责任不落实，安全管理仍有短板和漏洞的情况要引起重视。按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，严肃查处事故责任单位和责任人员。

 

 

 

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责任编辑：洱源县交通运输局